Anaesthesiology

• Термінальна, або поверхнева, анестезія. При термінальній анестезії анестезуючий агент впливає безпосередньо на закінчення чутливих нервів. Ефект досягається шляхом змазуванням розчином анестетика (кокаїн, дікаїн, новокаїн) слизових оболонок носу, носоглотки, закапування його в кон’юнктивальний мішок ока. Іноді для анестезії верхніх дихальних шляхів застосовують розбризкування розчину анестетика. Термінальна анестезія шляхом змазування і зрошування розчином анестетиків на даний час широко застосовується в очній практиці і в оториноларингології, а також при різноманітних ендоскопічних дослідженнях в хірургії.

-                5 – 10 % р-н новокаїну;

-                0,25 – 3 % р-н дікаїну;

-                0,1 % р-н совкаїну;

-                бронхоскопія – 0,5 % дікаїну;

-                2 % р-н лідокаїну.

• Інфільтраційна анестезія, полягає в тому, що анестезуючим розчином просочуються тканини області оперативного втручання. При цьому введений анестетик діє як на чутливі нервові закінчення, так і на нервові гілки і стовбури. Тобто, інфільтраційна анестезія об'єднує в собі термінальну і провідникову анестезію.

Методика: Спочатку тонкою голкою роблять “лимонну кірку”. Потім – пошарове введення (Вишневський А.В.) – 0,5% розчину новокаїну. По принципу тугого повзучого інфільтрату що розповсюджується по фаціальним та апоневротичним футлярам.

• Регіонарна анестезія, або знеболювання по ходу нерву. Ідея цього виду анестезії полягає в тому, щоб перервати провідність нервових стовбурів ( провідникова анестезія) або нервових сплетень (плексурна анестезія), які інервують ділянку оперативного втручання, і таким чином "виключити" цю зону, зробити її безболісною. Анестезуюча речовина при провідниковій анестезії вводиться безпосередньо в нерв (ендоневральна анестезія) або в навколонервову оболонку (периневральна анестезія). 

• У якості анестезуючих засобів для провідникової анестезії застосовується частіше усього р-н новокаїну (0,5-1 іноді 2 %).
• а) стовбурова – коли переривають ноціцептивні імпульси на рівні стовбурів периферичних нервів, вводячи розчин анестетика по ходу нервів, іннервуючих ділянку операції (пері- або ендоневрально). Прикладами цієї анестезії може бути добре відома анестезія пальців китиці по методу Оберста-Лукашевича, анестезія сідничного та стегнового нервів при операціях на нижніх кінцівках.
   концентровані розчини новокаїну (1-2 % р-н), лідокаїну (1-2 % р-н), тримекаїну (1-3 % р-н).
  б) плексусна або анестезія нервових сплетень - переривають больові імпульси на рівні нервових сплетень, які іннервують досить значні ділянки тіла. До цього методу відносяться багато нервових блокад, таких як ваго-симпатична, загрудинна (преаортальна), паранефральна, плечового сплетення по Куленкамфу та ін.
  Місцеві анестетики: 0,25-0,5 % р-ни новокаїну, лідокаїну.
  в) паравертебральна - це блокада больових імпульсів на рівні спинномозкових нервів у місці їх виходу з міжхребцевого отвору. Як правило, проводиться блокада 2-4 суміжних сегментів 0,5-1 % р-ном місцевих анестетиків. Описану блокаду з успіхом можна застосувати для зняття больового синдрому при переломах ребер, а також при різних оперативних втручаннях.
  г) перидуральна - перериває потік ноціцептивних імпульсів на рівні задніх, чутливих корінців спинного мозку, які перфорують перидуральний простір, розташований між твердою мозковою оболонкою і жовтою зв’язкою (lig. flavum) вздовж спинномозкового каналу. Характерною особливістю ПА є те, що вона викликає крім аналгезії міоплегію (розслаблення м’язів) та симпатичний блок за рахунок впливу на передні (рухові) корінці спинного мозку і паравертебральні ганглії симпатичної нервової системи
  До провідникової анестезії відноситься також епідуральна (сакральна), парасакральна і транссакральна анестезія.
• Перидуральна анестезія - вид анестезії, коли розчин анестетика вводиться в перидуральний простір. Він має переваги в порівнянні з методом спинномозкової анестезії, оскільки більш керований. Тривалість дії даного виду анестезії досягає 7-9 год, що важливо для профілактики легеневих ускладнень у післяопераційному періоді, особливо в хворих пристаркуватого віку. У якості анестетиків для перидуральної анестезії використовують розчини новокаїну (1 % - 40 мл або 3 % 20-25 мл). 
  Можливі ускладнення. Виникнення ускладнень залежить насамперед від властивостей, кількості і анестетику,способу анестезії, індивідуальної чутливості хворого, області операції, від ступеня оволодіння хірургом технікою місцевої анестезії.
• Показання до ПА досить широкі: це операції на нижніх кінцівках, органах черевної порожнини і тазу, урологічні операції, знеболення родів, післяопераційне знеболення і багато інших.
• Епідуральна анестезія  анестезуюча речовина вводиться в епідуральний простір, тобто в простір між кістковим крижовим каналом hianus sacralis і нижнім кінцем мішка твердої мозкової оболонки, і впливає на розміщені тут корінці крижового сплетення. Анестезуючою речовиною служить розчин новокаїну в концентрації від 0,5 до 1,5 % в залежності від того, на який рівень необхідно поширити знеболювання. Чим він вище, тим менша повинна бути його концентрація і тем повільніше наступить саме знеболювання.
•  Парасакральна і транссакральна анестезія заснована на тому, що знеболювання досягається шляхом блокади сакральних нервів анестезуючим розчином не усередині крижового каналу, а при виході з нього. Проте по техніці виконання це два цілком різноманітних методи. При парасакральній анестезії в місце виходу крижових нервів із відповідних отворів з боку промежини (справа і зліва) вводиться 
• шляхом ін'єкції 60-90 мл 0,5% розчину новокаїну. При транссакральній анестезуючий розчин окремими ін'єкціями (75-140 мл 0,5 % розчину новокаїну) вводиться в задні крижові отвори, відкіля поширюється до передніх крижових отворів і блокує відповідні крижові нерви.
• Спинномозкова анестезія - полягає в тому, що анестезуюча речовина (0,5-1 % розчин лідокаїну) вводиться шляхом проколу між остистими відростками поперекових хребців у субарахноідальний простір спинного мозку і поширюється по спинномозковій рідині. Знеболювання досягається не безпосередньою дією на спинний мозок, а перериванням провідності cauda equina і тих корінців спинномозкових нервів, на які потрапляє анестетик. В результаті наступає повна анестезія нижньої половини тіла. В даний час при спинномозковій анестезії використовуються розчини новокаїну (5 % 1-1,5 мл), совкаїну (0,5 % 1-1,5 мл або 1% 0,3-0,9 мл), лідокаїну (10 %-0,8 мл або 2 %-4 мл) Спинномозкову анестезію по механізму дії можна розглядати як вид провідникової місцевої анестезії. Але по ефекту і по ступеню знеболювання вона займає проміжне положення між наркозом і місцевою анестезією.
  Методика:  хворого усаджують поперек столу спиною до хірурга. Обробляють поле (96 % р-н етилового спирту). Орієнтир: лінія що поєднує верхні точки правої та лівої здухвинних кісток; вона проходить через остистий відросток четвертого поперекового хребця. В шкіру між 3 – 4 остистими відростками вводять 3 – 5 мл, 0,5 % р-ну новокаїну. Проколюють: fascia lumbo salis, lig. supraspinale, lig. interspinale, lig. flavum et dure mater. При проколюванні останньої на глибині 5 – 7 см., спочатку відчувається напруга а потім відчуття провалу. Голова хворого повинна бути вище рівня хребта та приведення до грудної клітки.
  Протипокази:
  а) Абсолютні: шок, низький А/Т, гнійники в зоні пункції, деформа-ція хребта;
  б) Відносні: декомпенсація серцево-судинної системи, кахексія.
• 
  Вимоги до препаратів для місцевого знеболення:  достатня знеболююча дія (ця дія повинна бути швидкою і ефективною);  відносність токсичності на організм та тканини; добре розчинятися у воді (розчини повинні витримувати стерилізацію кип'ятінням і бути стабільними); не подразнювати тканини; мати судинозвужувальну дію або добре змішуватися вазопресорами.
  Препарати для місцевої: новокаїн – (0,25%, 0,5%, 1%, 2%). лідокаїн (2%), тримекаїн. Допускається введення за 1 годину до 2 г новокаїну (400 мл – 0,5 % р-н або 800 мл - 0,25 % р-н).
•  ПЕРІОДИ МІСЦЕВОГО ЗНЕБОЛЕННЯ.
  1. Введення анестезуючої речовини
  2. Період вичікування (5 – 6 хв.)
  3. Період повної анестезії.
  4. Період відновлення чутливості.
  Показання до застосування місцевих анестетиків – операції на м’яких тканинах та кінцівках, операції на органах черевної та грудної порожнин. Протипоказання: алергічні стани, великий об'єм  оперативних втручань (з необхідністю загального знеболення),  вік до 10 років, підвищена нервова лабільність, запалення або рубці в зоні операції.
  
  

СПОСОБИ МІСЦЕВОГО ЗНЕБОЛЕННЯ.

Загальні правила виконання провідникової анестезії такі:

- у міру можливості слід ін'єктувати розчин анестетика периневрально, якомога ближче до нерва, про це свідчить одержання парестезії після введення голки.

- треба уникати ендоневральних ін'єкцій, а якщо без цього не можна обійтися, то вводити слід невеликі об'єми розчину анестетика (3—5 мл) і дуже повільно. Решту розчину ін'єктують периневрально.

- доцільно уникати також внутрішньосудинних ін'єкцій, для чого неодноразово по ходу блокади слід проводити аспіраційну пробу.

- cлід суворо додержувати концентрації, максимально дозволеної дози анестезуючих препаратів.

- місце введення великої голки в шкіру бажано анестезувати внутрішньошкірним уведенням розчину анестетика (створюють «лимонну шкірку»).

  

ПРОТИПОКАЗИ до місцевої анестезії:

·          підвищена чутливість до місцевих анестетиків;

·          активний туберкульоз легень;

·          епілепсія;

·          важка неврастенія;

·          гіпотонія (АТ<100 мм.рт.ст.);

·          вагітність;

·          важка форма гіпертиреозу;

·          гіпокоагуляція та антикоагулянтна терапія;

·          піодермія в місці знеболювання;

МЕТОДИ ТА СПОСОБИ ІНГАЛЯЦІЙНОГО НАРКОЗУ.

Методи:

1) масковий, 2) ендотрахеальний, 3) ендобронхіальний

Способи:

1. Відкритий спосіб. Хворий вдихає наркотичну суміш атмосферного повітря з наркотичним засобом та видихає її в оточуючу атмосферу операційної.

2. Напіввідкритий спосіб. Хворий вдихає наркотичну суміш, повністю ізольовану від атмосферного та видихає її в оточуючу атмосферу.

3. Напівзакритий спосіб. Вдихання наркотичної суміші повністю ізольоване від атмосферного повітря. Видох здійснюється частково в наркозний апарат, часткове в оточуючу атмосферу. Використовують поглинач вуглекислоти

4. Закритий спосіб. Вдих та видих наркотичної суміші повністю ізольований від оточуючої атмосфери (обов'язково використовують поглинач вуглекислоти).

Етапи проведення загальної анестезії.

а/ підготовчий, який в свою чергу складається з періоду віддаленої і безпосередньої підготовки хворих до наркозу і операції;

б/ ввідний наркоз;

в/ основний наркоз або період підтримки наркозу;

г/ виведення з наркозу або пробудження;

д/ ранній післянаркозний період.

Період віддаленої підготовки буває тільки у хворих перед плановими операціями, та використовується анестезіологом для знайомства з хворим з метою:

а/ виявити всю повноту патології пацієнта, як основну, так і супутню;

б/ призначивши лікування, ліквідувати супутню патологію, а, якщо це неможливо, перевести II в стан стійкої ремісії;

в/ визначити ступінь операційного ризику за спеціальними схемами;

г/ провести вибір методу анестезії;

д/ провести психо-профілактичну роботу з хворим, а інколи і з його родичами.

Класична схема премедикації - за 30 хв  до початку операції в/м вводять: 1-2 мл 1% р-н промедолу; 0,5-1 мл 0,1% атропіну; 1 мл 1% дімедролу

Анестетики прийнято поділяти на дві групи:

1. Інгаляційні анестетики (вводяться через дихальні шляхи): леткі рідини диетиловий ефір, фторотан, трихлоретилен, хлороформ, хлоретил та ін.; газоподібні речовини - закис азоту, циклопропан та ін.

2. Неінгаляційні анестетики (як правило, вводяться внутрішньо-венно): похідні барбітурової і тіобарбітурової кислот - гексенал, тіопентал, бревітал, байтінал, інтранаркон та ін.; похідні прегненолона (стероїди)- предіон (віадрил, гідроксидіон), альтезин; похідні еугенола - сомбревін (пропанідид, епонтол); похідні циклогесанола - кетамін (кеталар, каліпсол); похідні ГАМК - оксибутират натрію.

І стадія - аналгезії поділяється на 3 рівні:

1- рівень - від початку дії наркотика до появи часткової аналгезії

2-й рівень - від початкової до повної аналгезії

3-й рівень - від повної аналгезії до амнезії, тобто до втрати свідомості 

Неінгаляційний наркоз поділяється на: внутрішньовенний, внутрішньокістковий, підшкірний, прямокишковий, введення в серозні порожнини.

Тіопентал – натрій. Використовують: 2 – 2,5% р-н (для людей похилого віку 1% р-н;  ректально – 5%р-н); максимальна доза для дорослих – 1 гр.; 0,04 гр. для дітей до 3 років. Сильніший гексенала в 2 рази. Стимулює вагус. Не використовують у хворих з бронхіальною астмою. Його антагоністом є бемегрід.

Оксибутірат – натрій створює поверхневу анестезію; має атигіпоксичну, слабку знеболюючу і наркотичну дію. Середня доза препарату 100–150 мг на кг маси тіла. Вводять повільно (1–2 мл/хв) розвівши 5% р-ном глюкози. Наркотична дія настає через 4–6 хв і продовжується до 2-х годин. Хірургічна стадія настає через 30 – 40 хв.

До ускладнень з боку серцево-судинної системи відносяться: раптова зупинка серця та кровообігу, порушення ритму та провідності, тромбози та емболії, а також набряк легень.

1. Раптова зупинка серця - ускладнення, призводить до припинення циркуляції крові (асистолія, фібриляція шлуночків, електромеханічна дисоціація). Клінічно зникає пульс на магістральних артеріях, артеріальний тиск не визначається, серцебиття не прослуховується, відмічається зупинка дихання. Слизові оболонки ціанотичні, зіниці розширені, на світло не реагують, м'язи розслаблені, операційна рана не кровить. 

 почати непрямий масаж серця (при відкритій грудній порожнині - прямий масаж) та ШВЛ 100% киснем. Якщо масаж не дає позитивного ефекту, внутрішньосерцево вводять 1-2 мл 0.1% р-ну адреналіну, 1 мл 0.1% р-ну атропіну та 10 мл 10% р-ну кальцію хлориду (глюконату). При виникненні фібриляції шлуночків серця проводять електричну дефібриляцію.

2. Порушення серцевої діяльності (аритмія, артеріальна гіпотензія, атріовентрикулярна блокада серця та ін.) виникає при поверхневій анестезії, виявляється операційний шок. Спід припинити операцію, поглибити анестезію, ввести протишокові препарати, перелити кров та кровозамінники (поліглюкін, реополіглюкін, желатиноль), по показам антиаритмічні засо6и, кардіостимуляція та ін. Операцію продовжують після ліквідації шоку, відновлення нормальної серцевої діяльності, компенсація крововтрати.

3. Емболії та тромбози в анестезіологічній практиці зустрічаються рідко. Повітряна емболія можлива при операціях на серці та магістральних венах, відділенні плаценти, також при пункціях магістральних вен та при внутрішньовенних вливаннях. Повітря, пройшовши через праву половину серця, попадає в легеневу артерію, викликаючи картину гострого легеневого серця - клінічно різке падіння артеріального тиску, зупинка серця. Тромбоз вен найчастіше зустрічається в післяопераційному періоді. Сприяючі фактори:  гіповентиляція, гіподинамія, застосування осмодіуретиків.

4. Набряк легень (гостра лівошлунковочкова недостатність) - найчастіше виникає у хворих з стенозом мітрального клапану. Характеризується виникненням частішого дихання з застосуванням допоміжних м'язів, ціаноз шкіри та слизових, гучним клекочучим диханням та виділенням з трахеї пінистої рожевої рідини, котра заповнює рот та ніс. При цьому слід провести відсмоктування рідини з трахеобронхіального дерева та почати інгаляцію 100 % киснем через етиловий спирт або антифомсилан, пари котрих зменшує піноутворення (піногасники). При прогресуванні набряку слід перейти на ШВЛ, яку слід проводити застосовуючи більший об'єм повітря з позитивним тиском в кінці видиху 0,5-1 кПа. 

Пізні ускладнення після інгаляційного наркозу обумовлені хірургічною агресією та тривалістю анестезії, що веде до порушення в п/операційному періоді метаболізму, що головним чином проявляється змінами водно - електролітного балансу та кислотно - основного стану (післяопераційна хвороба), в якій виділяють декілька фаз:

1. Фаза підвищення адренергичної кортикоїдної активації - 1 - 3 діб. В цій фазі спостерігається зменшення добового діурезу, затримка води в організмі, атонія травного тракту, зниження тонусу поперечносмугастих м'язів, що веде до зниження функції дихальних м'язів, порушення кислотно - основного стану (респіраторний ацидоз, респіраторний ацидоз, респіраторний алкалоз, метаболічний алкалоз).

2. Фаза зниження адренергічної кортикостероїдної активації – 4 – 8 доба після операції - збільшується діурез, збільшується виділення натрію з сечею, зменшується екскреція калію.

3. Фаза анаболізму - 8 – 14 доба - позитивний азотистий баланс та стабілізація обмінних процесів.

4. Фаза накопичення жирів - після 14 доби - характеризується збільшенням маси тіла.

НЕЙРОЛЕПТАНАЛГЕЗІЯ (НЛА) є одним із видів комбінованого знеболювання, за якого з допомогою поєднання нейролептичних речовин і наркотичних аналгетиків досягається особливий стан організму — нейролепсія. Вона проявляється зниженням психічної та рухової активності, станом байдужості, майже до кататонії і каталепсії, втратою чутливості без вимкнення свідомості. Найчастіше поєднують нейролептик дроперидол і анальгетик фентаніл. Характерною особливістю НЛА є стабільність роботи серця і судин навіть під час виконання найтравматичніших етапів операції. Переваги НЛА: велика терапевтична широта, протишокова дія, синергізм з анестетиками, післяопераційна аналгезія, нешкідливість для медперсоналу операційної. Недоліки: пригноблення дихання, екстрапірамідні прояви – скорочення жувальних м'язів, скорочення м'язів грудної клітки, токсичні судоми, помітне зниження температури тіла й озноб (внаслідок блокади центра терморегуляції під впливом дроперидола). Найбільш рідкісним ускладненням є зупинка серця, що виникає у хворих з некомпенсованою невиправною крововтратою і стимуляцією фентанілом.

АТАРАЛГЕЗІЯ

Поєднання транквілізатора діазепаму з наркотичними аналгетиками (фентанілом, пентазацином) у анестезіологічній практиці одержало назву атаралгезії. За своєю дією на організм цей метод має багато спільного з НЛА. Атаралгезія – узагальнююча назва методики загальної анестезії, в основі якої лежить досягнення з допомогою седативних, транквілізуючих і аналгетичних засобів стану атароксії і вираженої аналгезії. Термін запропонований у 1958 р. У якості атарактиків найсастіше використовують сибазон (діазепам, седуксен, реланіум). У якості анестетиків - фентаніл, пентазацин. Використовують методику атаралгезії. Комбінація сибазона, дипидолера і міорелаксантів у поєднанні, ІВЛ і NО2 і О2 (2:1). Атаралгезія показана у хворих з високим ступенем операційного ризику і нестабільною гемодинамікою.