Лапароскопическая диагностика острого катарального аппендицита
наиболее сложна в виду отсутствия четких визуальных признаков патологии,
поскольку морфологические изменения распространяются только на
подслизистый и слизистый слои. Макроскопические изменения бывают
минимальны. Они сводятся к вторичной реакции сосудов, расположенных под
висцеральной брюшиной и характеризуются наличием редкой сети ярко-алых мелких сосудов, отчетливо видимых при осмотре с близкого расстояния.
Следует помнить, что подобная сосудистая реакция может быть обусловлена
функциональным состоянием органа, а не его воспалением. Поэтому в
диагностическом отношении при выявлении катарального воспаления более
надежным критерием является отек червеобразного отростка.
Для окончательной верификации острого
катарального аппендицита может потребоваться динамическая лапароскопия с
интервалом в 3−5 часов.
При
наличии отека он не свешивается с инструмента (симптом «карандаша»).
Лапароскопическая диагностика острого флегмонозного аппендицита в
большинстве случаев не представляет труда. Червеобразный отросток ярко
гиперемирован, четко определяется отечность самого отростка и его брыжейки.
На висцеральной брюшине видны фибринозные наложения, за счет которых
отросток может быть фиксирован к окружающим органам.
При лапароскопической диагностике аппендикулярного инфильтрата
экстренное оперативное лечение требуется в следующих случаях:
− при наличии «рыхлого» инфильтрата;
− когда воспаленный червеобразный отросток полностью не вовлечен в
инфильтрат;
− при поступлении в брюшную полость гноя между органами,
образующими инфильтрат.
Консервативному лечению подлежат больные с «плотным»
инфильтратом, не разделяющимся при инструментальной пальпации.
Серьезные дифференциально-диагностические затруднения могут
возникнуть, когда в правой подвздошной ямке обнаруживается экссудат,
фибринозные наложения, а изменения червеобразного отростка при этом
минимальны и носят вторичный характер. В таких случаях необходимо
осмотреть терминальный отдел подвздошной кишки на протяжении 1 метра
для исключения сегментарного илеита и воспаления дивертикула Меккеля.
Наиболее частой причиной пельвиоперитонита является сальпингит. При этом
маточные трубы ярко гиперемированы, отечны, из их просвета выделяется
гной. Присутствие в выпоте желчи и фрагментов пищи является
патогномоничным признаком перфорации желудка или двенадцатиперстной
кишки.
Лапароскопическая аппендэктомия включает следующие этапы:
1. тракция червеобразного отростка;
2. пересечение брыжейки;
3. обработка культи червеобразного отростка;
4. извлечение червеобразного отростка;
5. контрольная ревизия, санация, дренирование (по показаниям) брюшной
полости;
6. завершение операции.
При выполнении лапароскопической аппендэктомии ретроградным способом
очередность 2 и 3 этапов изменяется.
Дренирование брюшной полости мы выполняем только при наличии
перитонита или периаппендикулярного абсцесса. Количество дренажей зависит
от распространенности перитонита. При наличии
местного перитонита или периаппендикулярного абсцесса устанавливаем
силиконовые трубки в малый таз и к ложу червеобразного отростка или в
полость абсцесса. При распространенных формах перитонита необходимо
дренировать трубчатыми или перчаточно-трубчатыми дренажами все отделы
брюшной полости, вовлеченные в воспалительный процесс. При наличии
обоснованных сомнений в адекватности санации брюшной полости через
24−48 часов целесообразно выполнить программированную санационную
лапароскопию.
1)гіпоксемія,гіпокапнія
2)гіпотензія
3)порушення ритму серця
4)брадикардія
5)газова емболія
6)підшкірна емфізема
7)передочеревинне введення газу
8)пневмооментиум
9)пневмомедиастінум
10)пневмоторакс
*Внутрибрюшное кровотечение – редкое осложнение
лапароскопической аппендэктомии, возникающее в 0,1−1,5% случаев, как
правило, в период освоения методики [1, 12, 25, 60]. Источником кровотечения
наиболее часто являются сосуды брыжейки червеобразного отростка, либо
проколы передней брюшной стенки. Диагностика не представляет сложности,
особенно при наличии дренажа в брюшной полости. Если показатели
гемодинамики существенно не нарушены, допустимо выполнение
релапароскопии. В случаях профузного кровотечения с критическими
показателями гемодинамики показана экстренная лапаротомия. Во время
операции кровоточащий сосуд временно пережимают зажимом, удаляют
аспиратором-ирригатором из зоны операционного воздействия кровь со
сгустками и производят окончательную остановку кровотечения одним из
описанных выше способов. Если источник кровотечения в ходе лапароскопии
не обнаружен, а кровотечение продолжается, показан переход на лапаротомию.
*Интраабдоминальные инфекционные осложнения (инфильтраты,
абсцессы, перитонит) после лапароскопической аппендэктомии
регистрируются чаще в сравнении с открытой аппендэктомией, частота их по
данным литературы достигает 6,7% [2, 14, 50, 58, 64, 66]. Необходимо
отметить, что большинство инфекционных осложнений приходится на период
освоения методики, по мере накопления опыта и совершенствования техники
лапароскопической аппендэктомии большинство авторов отметили
уменьшение количества осложнений на 1−2 порядка.
*Раневые инфекционные осложнения после лапароскопической
аппендэктомии наблюдаются в 4 раза реже в сравнении с открытой
аппендэктомией [8, 35, 36]. Инфекционные осложнения чаще возникают в ране,
через которую извлекался препарат, и связаны, как правило, с грубыми
нарушениями техники извлечения препарата. Лечение нагноений троакарных
ран проводится в соответствии с принципами гнойной хирургии: снятие швов,
вскрытие затеков, забор материала для бактериологического исследования,
санация, дренирование. Для профилактики этого осложнения необходимо
герметизировать просвет аппендикса лигатурой (а не клипсой или зажимом) и
извлекать аппендикс без контакта с тканями передней брюшной стенки только
через гильзу троакара, либо в контейнере с последующей обработкой раны
антисептиками.
*
Послеоперационные грыжи – редкое осложнение лапароскопической
аппендэктомии. Грыжа появляется, как правило, через 1−4 недели после
операции, когда пациент возвращается к обычному образу жизни. Причины
осложнения – гематомы, нагноение ран, дефекты хирургической техники при
ушивании послеоперационных ран. Осложнение можно избежать, если строго
соблюдать правила извлечения червеобразного отростка и технику ушивания
ран передней брюшной стенки, описанную выше.
*Рецидив острого аппендицита – необычное осложнение, возникающее
после лапароскопической аппендэктомии. Клинически проявляется
симптомами острого аппендицита на сроках 3−6 месяцев после
лапароскопической аппендэктомии. На повторной операции находят
воспаленную культю червеобразного отростка длиной 2−3 см. Причина
осложнения – неполная мобилизация основания червеобразного отростка или
оставление чрезмерно длинной культи аппендикса.
Тромбоэмболические осложнения после лапароскопических операций
регистрируются в 0,41% случаев с летальностью 0,27% [31]. Повышение
давления в брюшной полости до 14 мм рт. ст. приводит к компрессии нижней
полой вены со снижением скорости кровотока в бедренных венах до 30% от
исходного, кровоток становится постоянным (без синхронизации с дыханием),
бедренная вена расширяется. Перевод пациента в положение Фовлера 30° при
давлении в брюшной полости 12 мм рт. ст. приводит к снижению пиковой
скорости кровотока в бедренной вене почти в два раза [31]. По данным В.М.
Седова, А.Б. Салова [29] создание карбоксиперитонеума ведет к развитию
гиперкоагуляции: уровень «свободного гепарина» снижается на 31,7%,
фибринолитическая активность крови – на 73,1%, уменьшается время
свертываемости крови на 38,8%, увеличивается концентрация фибриногена на
48,9%
Факторы риска тромботических осложнений:
− возраст старше 60 лет;
− ожирение;
− беременность;
− прием эстрогенов;
− заболевания вен нижних конечностей в анамнезе;
− злокачественные новообразования;
− общая анестезия с ИВЛ;
− напряженный пневмоперитонеум;
− положение Фовлера;
− продолжительность операции более 2 часов.
Физикальные методы профилактики предусматривают использование
эластических бинтов, компрессионных гольф, перемежающейся
пневматической компрессии, ранней активизации пациентов после операции.
Пациентам с высоким риском тромбоэмболических осложнений
внутрибрюшное давление необходимо поддерживать на минимальном уровне,
проводя периодическую декомпрессию брюшной полости.
Профилактическое введение низкомолекулярных гепаринов в
комбинации с эластической компрессией нижних конечностей должно
продолжаться до полного восстановления двигательной функции больного!!!!
Пневмония – редкое осложнение лапароскопических операций, чаще
всего связанное с аспирацией желудочного содержимого в легкие во время
вводного наркоза или наложения пневмоперитонеума. Особенно велик риск
аспирации у пациентов с ожирением, грыжей пищеводного отверстия
диафрагмы, гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью.
В заключении необходимо отметить, что в целом лапароскопическая
аппендэктомия сопровождается меньшим количеством осложнений (особенно
инфекционных) в сравнении с открытой операцией [4, 28, 35]. Большинство
осложнений приходится на период освоения методики, поэтому следует
помнить, что при отсутствии надежности выполнения ключевых моментов
операции (доступа, обработки брыжейки и культи червеобразного отростка) от
лапароскопической аппендэктомии лучше воздержаться до полной
технической отработки всех этапов операции.
Коментарі
Дописати коментар